Marcela Dobešová je podnikateľka, filantropka, ekonómka, matematička a dlhoročná obhajkyňa ľudských práv. Výrazne sa zaslúžila o rozvoj systémovej pomoci ženám v krízových situáciách na Slovensku. Je zakladateľkou neziskovej organizácie Áno pre život a predsedníčkou Fóra života, jedného z najvýznamnejších občianskych združení pôsobiacich v oblasti podpory rodín a ľudskej dôstojnosti.
Pred rozhovorom ste uviedli, že rodina zostáva pre Slovákov dôležitou hodnotou, ale napriek tomu čelíme demografickej kríze. Kde vidíte rozdiel medzi tým, čo ľudia deklarujú, a tým, ako reálne žijú?
Rozdiel vidím v tom, že rodina zostáva v hodnotových prieskumoch stále vysoko, ale v konkrétnych životných rozhodnutiach sa čoraz viac presadzujú iné priority: výkon, kariéra, osobná sloboda, vlastné bývanie, ekonomická istota a strach zo záväzku.
Nechcem to povedať ako výčitku mladým ľuďom. Skôr opisujem prostredie, v ktorom sa rozhodujú. Dnes sa človeku od mladosti ponúka predstava, že najprv musí vybudovať seba, svoje zázemie, svoj komfort a svoju istotu – a až potom môže vstupovať do trvalých vzťahov, manželstva alebo rodičovstva. Lenže rodina stojí na inej logike: na dôvere, záväzku, trpezlivosti a ochote niesť zodpovednosť aj za druhého.
Narážate na to, že mladí sa chcú mať len dobre?
Nemyslím si, že problém je v tom, že by mladí ľudia boli horší než predchádzajúce generácie. Problém je skôr v kultúre, ktorá nás všetkých učí viac sa sústrediť na seba. Na svoj výkon, bezpečie, komfort, pocity a možnosti.
Tým sa vytráca vedomie verejného dobra. Zodpovednosť nemáme len za seba, ale aj za ľudí okolo nás. Skutočne šťastní nie sme vtedy, keď si vybudujeme vlastné šťastie izolovane od druhých, ale vtedy, keď dokážeme vytvárať prostredie, v ktorom môžu dôstojne žiť aj ľudia okolo nás.
Má dnešná generácia problém obetovať časť svojej slobody za niečo trvalé – manželstvo, deti či komunitu?
Zmenu spoločnosti vnímam aj cez dlhoročnú skúsenosť vo Fóre života. Naším cieľom je prepájať ľudí a organizácie, pomenúvať problémy a motivovať tých, ktorí chcú a vedia pomôcť ľuďom v kríze. V praxi však čoraz intenzívnejšie narážame na pokles ochoty nezištne pomáhať, dlhodobo sprevádzať človeka v ťažkej situácii alebo sa zapájať do dobrovoľníckej služby.
Z môjho pohľadu nejde o individuálne morálne zlyhanie, ale o širší spoločenský jav. Spoločnosť sa postupne rozpadá na izolovanejších jednotlivcov a uzavreté bubliny. Slabnú vzájomná dôvera, schopnosť dialógu aj citlivosť na potreby druhých. Najpresnejšie slovo je podľa mňa ľahostajnosť.
Ani v ekonomicky silnejších štátoch sa nerodí dosť detí. Dokážu to vôbec zmeniť politiky štátu?
Prorodinná politika môže motivovať, ale nezmení postoj ľudí. Dáta aj spoločenský vývoj ukazujú, že nejde len o peniaze, ale o hlbokú premenu životného štýlu. Mladá generácia dnes vstupuje do dospelosti v prostredí, kde je silný tlak na výkon, kariéru, vlastné bývanie, osobnú slobodu a ekonomickú istotu. Dieťa sa potom často nevníma ako prirodzená súčasť života, ale ako riziko, záväzok alebo obmedzenie. Nehovorím to ako výčitku mladým ľuďom. Skôr opisujem prostredie, v ktorom sa rozhodujú. Poľsko je pre nás dôležité varovanie.
Prečo?
Je to ekonomicky silný štát s kresťanskou tradíciou, historicky výraznou autoritou Cirkvi a pomerne prísnou legislatívou v oblasti interrupcií. Napriek tomu patrí dnes medzi krajiny s veľmi nízkou pôrodnosťou.
To podľa mňa ukazuje, že nestačí, aby sa krajina formálne hlásila ku kresťanskej tradícii. Nestačia ani samotné finančné príspevky alebo legislatívne zákazy. Ak reálny životný štýl smeruje k individualizmu, odkladaniu záväzkov a uprednostneniu práce, kariéry alebo osobného komfortu pred rodičovstvom, pôrodnosť klesá aj v konzervatívnej krajine.
Napriek tomu – ak by ste mohli presadiť tri opatrenia, ktoré by mali reálny vplyv na pôrodnosť, aké by boli?
Prvou je stabilita rodiny a vzťahov – teda podpora manželstva, prípravy na rodičovstvo, poradenstva a služieb, ktoré pomáhajú rodinám zvládať krízy.
Druhou je ekonomická istota mladých rodín. Dostupné bývanie, predvídateľná podpora pri narodení dieťaťa, daňové zvýhodnenie rodín a osobitná pomoc viacdetným rodinám.
Treťou je pracovné prostredie priateľské k rodičom. Štát by mal motivovať zamestnávateľov, aby vytvárali flexibilné formy práce, návratové programy pre rodičov po materskej a rodičovskej dovolenke a podmienky, v ktorých sa rodičovstvo nevníma ako kariérny trest.
Deti sa vo verejnej diskusii spájajú najmä s nákladmi, dostupnosťou škôlok a rôznymi dávkami. Nestráca sa tým hlbší zmysel rodičovstva?
Áno, veľa prerátavame. Rodičovstvo je o dôvere, vzťahu, záväzku a ochote prijať zodpovednosť. Ak je medzi partnermi dobrý vzťah, sú ochotní prijať aj dieťa. Deti dnes často učíme najmä technicky zvládať sexualitu, ale menej ich učíme, ako budovať stabilný, zodpovedný a verný vzťah.
Súhlasím však s tým, že potrebujeme aj nový spoločenský jazyk o rodičovstve. Dnes sa často hovorí o dieťati ako o náklade, riziku alebo prekážke. Potrebujeme znovu hovoriť o dieťati ako o dare, o rodine ako o hodnote a o rodičovstve ako o dobrom životnom projekte. Nie sentimentálne, ale pravdivo a prakticky.
Aký signál by mala spoločnosť vyslať mladým ľuďom, aby mali väčšiu dôveru v manželstvo a rodičovstvo?
Demografická kríza je správou o tom, či mladí ľudia veria, že rodina má budúcnosť. Ak majú pocit, že rodičovstvo je len ich súkromné riziko, ktoré si musia niesť sami, budú ho odkladať alebo sa mu vyhnú. Ak však spoločnosť ukáže, že rodina je verejný záujem a že v tom mladých ľudí nenechá samých, môžeme začať meniť trend.
V blogu na denníku Postoj ste sa vyjadrili aj k horúcej téme uplynulých týždňov – k poplatkom v ambulanciách. Píšete, že problémom nie sú poplatky, ale deformované prerozdeľovanie zdrojov, a že peniaze nesledujú pacienta, ale vlastnícke vzťahy. Aké dáta na to máte?
Áno, v článku som napísala, že diskusia o poplatkoch je do istej miery dymovou clonou. Pre pacienta sú veľmi reálnym problémom, ale ide až o posledný prejav hlbšej systémovej chyby. Pacient najprv zaplatí povinné zdravotné odvody. Potom nevie, čo má presne hradené. Potom čaká na vyšetrenie alebo termín. A napokon sa môže stať, že pri dverách ambulancie zaplatí ešte raz. Preto hovorím o dvojitom zaťažení pacienta.
Moja téza nie je, že každý poplatok je nezákonný alebo že každý poskytovateľ zneužíva pacienta. Naopak, v článku som písala, že obeťou systému je často aj lekár, ktorý je vháňaný do roly nedobrovoľného vyberača platieb, aby udržal prevádzku ambulancie.
Za skutočný problém považujete, že verejné zdravotné poistenie nevieme transparentne sledovať od poistenca až po výsledok pre pacienta?
Nevidíme dostatočne jasne celý reťazec: poistné – zdravotná poisťovňa – zmluva s poskytovateľom – úhrada výkonu – dostupnosť služby – pacient. Dáta na túto pochybnosť máme z viacerých strán. NKÚ upozornil, že úhrady v ústavnej zdravotnej starostlivosti nie sú postavené na jednotných pravidlách a že DRG sa síce používa na vykazovanie, ale stále nie ako plnohodnotný úhradový mechanizmus. ÚDZS zverejňuje analýzy, ktoré ukazujú rozdiely vo financovaní nemocníc podľa poisťovní, produkcie a typu vlastníka. PMÚ v zdravotníckych koncentráciách skúmal aj vertikálne riziká, teda riziká prepojenia poisťovní a poskytovateľov v jednej ekonomickej skupine.
To všetko ešte neznamená, že v každom konkrétnom prípade došlo k porušeniu zákona.
Znamená to však, že systém vytvára vážne riziko distribučnej nespravodlivosti. Ak verejné zdroje nie sú prerozdeľované podľa jasných, porovnateľných a verejne kontrolovateľných pravidiel, pacient a verejnosť nemajú istotu, že peniaze sledujú zdravotnú potrebu, a nie rokovaciu silu, právnu formu alebo vlastnícke väzby poskytovateľa. Preto tvrdím, že nestačí riešiť, či má pacient zaplatiť desať alebo tridsať eur. Musíme sa pýtať, prečo pacient vôbec platí druhýkrát, keď už raz povinne odviedol poistné, a prečo peniaze z tohto poistného nevieme spoľahlivo vystopovať až k dostupnej zdravotnej starostlivosti.
Kam podľa vás miznú peniaze z povinných odvodov a vinou čoho je to možné?
Slovo „miznú“ je skôr obrazné. Nehovorím, že niekto peniaze jednoducho ukradne. Hovorím, že pacientovi sa peniaze strácajú z dohľadu. Občan zaplatí povinný zdravotný odvod. V tej chvíli by mal vedieť, čo zaň dostáva: aký má nárok, v akej dostupnosti, v akej kvalite a kde sa môže domáhať svojho práva. Lenže namiesto toho vstupuje do systému, v ktorom nerozumie, čo je hradené, čo je poplatok, prečo čaká a prečo mu poisťovňa nevie zabezpečiť dostupnú starostlivosť.
Podstata problému je v právnom a vo finančnom nastavení zdravotných poisťovní. Zdravotné poisťovne spravujú zdroje z povinného verejného zdravotného poistenia. To sú zdroje s verejným účelom. Zároveň však časť poisťovní funguje ako akciové spoločnosti. Vzniká tak napätie medzi verejným účelom a podnikateľským nastavením.
Na rozdiel od niektorých iných správcov verejných alebo povinne odvádzaných zdrojov nemajú zdravotné poisťovne model jednoduchej, zákonom určenej fixnej odplaty za správu. Preto dlhodobo hovorím, že potrebujeme oddeliť správu verejných peňazí od podnikania. Poisťovňa má byť správcom verejného solidárneho systému, nie miestom, kde sa z povinného poistného stráca verejná kontrola.
Peniaze teda nemusia „miznúť“ v trestnoprávnom zmysle. Môžu sa strácať v netransparentnosti, v zmluvnej politike, v rozdielnych úhradách, v nákladoch správy, v nedostatočne regulovanom kladnom výsledku hospodárenia a v tom, že verejnosť nevie jasne posúdiť, koľko z povinného poistného sa reálne vrátilo pacientovi v podobe dostupnej starostlivosti.
Ako by mal vyzerať ideálny model prerozdelenia peňazí medzi poisťovňami a poskytovateľmi?
Ideálny model by mal stáť na troch princípoch: jasný nárok pacienta, objektívna úhrada poskytovateľa a verejná kontrola výsledku. Pacient musí vedieť, čo má hradené z verejného zdravotného poistenia. Poisťovňa musí byť povinná zabezpečiť reálnu dostupnosť tejto starostlivosti. A poskytovateľ má byť financovaný podľa objektívnych pravidiel: náročnosť prípadu, typ výkonu, kvalita, dostupnosť v regióne, personálne požiadavky a verejný záväzok.
Nehovorím, že všetci majú dostať rovnako. Rozdiely môžu byť oprávnené. Ale musia byť vysvetliteľné a verejne kontrolovateľné. Ak má nemocnica vyššiu úhradu, musí byť jasné prečo. Ak regionálna nemocnica drží službu, ktorá nie je ekonomicky výhodná, ale je nevyhnutná pre obyvateľov regiónu, musí sa to v systéme úhrad zohľadniť.
Na základe čoho v blogu tvrdíte, že zdravotné poisťovne majú motiváciu maximalizovať zisk na úkor úhrad lekárom?
Aby som bola presná, netvrdím, že každá zdravotná poisťovňa vždy maximalizuje zisk na úkor lekárov. Tvrdím, že právna forma a nastavenie motivácií vytvárajú také riziko.
Zdravotné poisťovne spravujú povinné verejné zdravotné poistenie. To nie je bežný trh. Občan si nekupuje dobrovoľnú službu, ale platí zákonom povinné poistné. Ak však tento systém vykonáva akciová spoločnosť, prirodzene vzniká napätie medzi verejným účelom a ekonomickým záujmom. Preto hovorím, že problémom nemusí byť samotná existencia poisťovne, ale nedostatočná regulácia jej správcovskej úlohy. Ak poisťovňa spravuje verejné zdroje, musí byť jasné, čo je primeraný náklad správy, čo ide na zdravotnú starostlivosť a ako sa preukazuje výsledok pre pacienta.
Mali by sme mať súkromné zdravotné poisťovne?
Nie som za ideologickú vojnu „súkromné verzus štátne“. Podstatnejšia otázka je, aké pravidlá platia pre každého, kto spravuje verejné zdravotné poistenie. Ak máme súkromné zdravotné poisťovne, musia byť chápané predovšetkým ako správcovia verejného solidárneho systému, nie ako bežní podnikatelia na voľnom trhu. To znamená prísnu transparentnosť, jasne obmedzené náklady správy, verejnú kontrolu, povinnosť zabezpečiť dostupnosť a jasné pravidlá, ako sa môže nakladať s kladným výsledkom hospodárenia.
Či budú poisťovne tri, jedna alebo viac, nie je prvá otázka. Prvá otázka je, či pacient vidí jasný nárok a či peniaze z povinného poistného skončia v dostupnej zdravotnej starostlivosti.
Sú problémom zisky zdravotných poisťovní alebo nedávame na zdravotníctvo samo osebe dosť peňazí?
Oboje môže byť problém, ale zisk poisťovní nie je jediný ani hlavný ukazovateľ. Slovensko dáva do zdravotníctva veľké verejné zdroje a výdavky rastú. Napriek tomu pacienti čakajú, platia poplatky, nemocnice sa zadlžujú a personál je preťažený. Preto sa nepýtam iba to, či dávame dosť peňazí. Pýtam sa, či vieme preukázať, akú hodnotu za tieto peniaze pacient dostáva.
Zisk v systéme verejného zdravotného poistenia môže byť obhájiteľný len vtedy, ak je primeraný, transparentný a neohrozuje dostupnosť zdravotnej starostlivosti. Ak pacient platí povinné poistné a potom platí ešte pri dverách ambulancie, tak má právo pýtať sa, kde v systéme zlyhala garancia starostlivosti.
Ako vnímate systém pripoistenia, o ktorom sa toľko hovorí? Je to nevyhnutná budúcnosť?
Pripoistenie môže existovať, ale až potom, keď štát jasne povie, čo je základný nárok z verejného zdravotného poistenia. Ak dnes nevieme jasne povedať, čo má pacient hradené z povinného poistenia, zavedenie pripoistenia môže len legalizovať dvojkoľajné zdravotníctvo. Bohatší si zaplatia rýchlejší alebo lepší prístup a slabší zostanú v neprehľadnom systéme čakania a poplatkov.
Najprv musíme upratať základ, a to jasný nárok pacienta, jasné pravidlá poplatkov, dostupnosť lekára a transparentné úhrady. Až potom sa dá férovo hovoriť o pripoistení. Inak hrozí, že pripoistenie nebude doplnok komfortu, ale vstupenka k normálnej zdravotnej starostlivosti. A to by bolo nebezpečné.
Ako by ste vy ako ministerka zdravotníctva upratali v poplatkoch?
Nie som politička a nemám ambíciu byť ministerkou. Ale ako občianka, človek z verejnej správy a predstaviteľka občianskej spoločnosti od politikov očakávam štyri veci.
Po prvé, aby jasne pomenovali nárok pacienta – čo je hradené z verejného zdravotného poistenia a čo už nie. Po druhé, aby upratali poplatky – rozlíšili, ktoré sú neprípustné, ktoré sú skutočným nadštandardom a ktoré sú dnes v sivej zóne.
Po tretie, aby sa peniaze z povinných odvodov dali sledovať až po konkrétnu zdravotnú starostlivosť pre pacienta. Po štvrté, aby regionálne nemocnice, ktoré zabezpečujú dostupnosť zdravotnej starostlivosti pre obyvateľov, boli financované podľa objektívnych a transparentných pravidiel, nie podľa rokovacej sily.
Aj preto sme spolu s predsedníčkou Žilinského samosprávneho kraja Erikou Jurinovou podali verejnému ochrancovi práv podnet, v ktorom ho žiadame, aby zvážil ústavné preskúmanie právnej úpravy verejného zdravotného poistenia, nároku pacienta, poplatkov a použitia verejných zdrojov.
Podnet podávame za Fórum života a v spolupráci so Žilinským samosprávnym krajom práve preto, že táto téma má ľudskoprávny, verejnofinančný aj regionálny rozmer. Pacient nemá byť slabšou stranou v systéme, ktorému nerozumie. Verejné zdravotné poistenie má byť nástrojom solidarity a dôvery, nie sivou zónou poplatkov, nejasných úhrad a prenášania systémových zlyhaní na pacienta.